Studie BENEFiT

prokazuje, že Tracleer (bosentan) zlepšuje hemodynamické parametry u pacientů s chronickou trombembolickou plicní hypertenzí, kteří nejsou kandidáty plicní endarterektomie

Pacienti trpící chronickou trombembolickou plicní hypertenzí (CTEPH), kteří nejsou indikováni ke kurativnímu operačnímu zákroku, profitují podle prezentace výsledků studie BENEFiT ( výsledky - ATS 2007) z farmakologické léčby duálním antagonistou endotelinových receptorů bosentanem (Tracleer). Až doposud nebyla žádná velká randomizovaná placebem kontrolovaná studie provedena.

Studie BENEFiT, zahrnující 157 pacientů, je první prospektivní dvojitě slepou randomizovanou placebem kontrolovanou studií, která zkoumá farmakologickou léčbu CTEPH u pacientů, kteří jsou buď inoperabilní, nebo u kterých přetrvává plicní hypertenze i přes chirurgickou léčbu. CTEPH se vyskytuje asi u 4% pacientů, kteří prodělali plicní embolizaci. Zatímco většina nefatálních embolů se úplně resorbuje, u CTEPH dochází v plicních cévách k progresivní okluzi přetrvávajícím organizovaným trombotickým materiálem. Bez chirurgického zákroku se může trombotický materiál šířit arteriálním stromem do hlubších a menších cév, zabudovat se do cévní stěny a způsobovat cévní remodelaci.Následně vzrůstá plicní arteriální tlak a vzniká plicní arteriální hypertenze (PAH). V konečném důsledku může celý proces vyústit v pravostranné srdeční selhání.

Odůvodnění pro výzkum endotelinového antagonisty bosentanu u CTEPH vyplývá z jeho účinnosti při léčbě PAH. Endotelin – silný a dlouhodobě působící endogenní vazokonstriktor hraje roli v patogenezi PAH. U CTEPH jsou plasmatické koncentrace endotelinu zvýšeny, stejně jako koncentrace endotelinových receptorů na buňkách hladkých svalů v cévách.

Ve studii BENEFiT jsou pacienti randomizováni do dvou skupin a užívají bosentan nebo placebo po dobu 16 týdnů. Výsledky studie prokázaly vysoce signifikantní pokles plicní vaskulární rezistence (PVR) , , zvýšení hodnoty srdečního indexu (CI) a také Borgova indexu dušnosti u pacientů léčených bosentanem. Léčba současně významně snižuje hladinu NT-pro-BNP, a dále byl zaznamenán trend ke zlepšení kvality života a prodloužení doby do klinického zhoršení.

Zlepšení v dalším cílovém ukazateli – 6MWT – nedosáhlo po 16ti týdnech významnosti, i když pacienti uvádí pozitivní účinky léčby na snížení dušnosti. Další otevřené studie s bosentanem ukazují, že hemodynamické zlepšení lze interpretovat jako významné funkční zlepšení měřené 6MWT po šesti měsících nebo později.

Hemodynamické zlepšení pozorované u bosentanu ve studii BENEFiT má reálný význam pro pacienty se CTEPH, kteří nejsou kandidáty chirurgické léčby. Doposud totiž neexistovala jiná alternativa léčby. Neléčení pacienti mají velmi špatnou prognózu. Mezi pacienty s plicním arteriálním tlakem (PAP) >40 mmHg je pětiletá mortalita 70%, u pacientů s PAP >50mmHg až90%.

Chirurgický výkon ( endarterektomie) je preferovanou volbou. Kritéria pro vhodnost k výkonu se v jednotlivých centrech různí. Zatímco některá centra jsou agresivnější a postupují při řešení většiny případů chirurgicky, jiná často od chirurgické léčby ustupují, zvláště u pacientů s převahou postižení distálních těžko dostupných cév, nebo pro komorbiditu, která může ohrozit výsledek výkonu. V současnosti je víc jak polovina pacientů považována za nevhodné kandidáty pro chirurgické řešení.

U velkého množství pacientů, kteří jsou dušní od iniciálních stadií bez předchozí anamnézy plicní embolie, nemusí být stanovena diagnóza, dokud jejich onemocnění nedospěje do stadia pravostranného srdečního selhávání. U těchto pacientů dochází k progresivnímu zhoršování námahové dušnosti, ale v případě, že nemají v anamnéze plicní embolii, jsou tyto obtíže připisovány astmatu, nebo obezitě. Až při progresivním zhoršení stavu vznikne suspekce na pravostranné srdeční selhání a tehdy jsou konečně odesláni k echokardiografickému vyšetření, při kterém je zvažována diagnóza CTEPH.

Pacienti ve studii BENEFiT jsou v současnosti dál léčeni v otevřené fázi studie. Dle mluvčího společnosti Actelion , může společnost získat novou indikaci k použití bosentanu u CTEPH ještě tento rok.